Formulier

Inschrijfformulier Verloskundig Centrum de Poort

Voortgang:

Dit formulier wordt gebruikt voor het anticonceptie spreekuur. Na het invullen ontvangt u binnen enkele werkdagen een afspraak op het door u opgegeven mailadres.

Gebruik de knop volgende hieronder om verder te gaan.

Personalia

Anticonceptie spreekuur

Gewenste afspraak:

Maak een keuze alstublieft.

Voor een bezoek

U dient met een aantal zaken rekening te houden voor, tijdens, uw bezoek aan de poort.

  • geen kleine kinderen mee te nemen
  • makkelijke kleding aan te trekken 
  • een iets gevulde blaas te hebben 
  • een latexallergie te melden 
  • maximaal 2 bezoekers mee te nemen 
  • uw navelpiercing uit te doen 
  • geen foto's of film tijdens het onderzoek te maken 
  • de foto's die u mee krijgt niet te kopieren of te lamineren.
  • al uw papieren van uw behandelaar mee te nemen.

Voorkeurs dagdeel

vanwege de aard van de afspraak kunt u geen exacte voorkeurstijden aangeven.

Klaar om te verzenden

Het formulier is afgerond en klaar om verzonden te worden.

Na het verzenden van dit formulier, ontvangt u binnen enkele werkdagen een afspraak op het door u opgegeven e-mailadres

Een moment geduld alstublieft...

Bevestiging

Uw verzoek voor een afspraak is succesvol verzonden.

Binnen 3 werkdagen ontvangt u een mail op het door u opgegeven mailadres met hierin

  • voorstel voor een afspraakmoment
  • en enkele instructies (waar u voorafgaand aan de afspraak aan moet denken)
Terug naar de website