Formulier

Inschrijfformulier Verloskundig Centrum de Poort

Voortgang:

Dit formulier wordt gebruikt voor echoscopie. Na het invullen ontvangt u binnen enkele werkdagen een afspraak op het door u opgegeven mailadres.

Gebruik de knop volgende hieronder om verder te gaan.

Inlezen over uw onderzoek

Voordat u een afspraak aanvraagt kunt u zich inlezen over uw onderzoek.
Het is belangrijk dat u voldoende informatie heeft voordat u een afspraak maakt.
Voor andere vragen kunt u telefonisch contact opnemen met De Poort.

Als u zich inschrijft voor een (eerste) termijnecho, is het belangrijk een intake afspraak met uw verloskundige / gynaecoloog te hebben gemaakt.

Voordat u ons inschrijfformulier in vult, is het belangrijk dat wij weten dat u begrijpt wat de bedoeling van het onderzoek is en wat u kunt verwachten.

  • Beperkingen van een echoscopie onderzoek
  • Niet alle afwijkingen worden met de echo opgespoord
  • Een echo is geen garantie op een gezond kind
  • Soms moet een vaginale echo worden verricht om beter te kunnen kijken
  • Het vinden van 'iets dat anders' is, betekent nog niet dat mijn kindje ook een (ernstige) afwijking heeft
  • De eerste (vroege) echo wordt vaak vaginaal verricht

Selecteer een mogelijkheid.

Personalia


Bij welke verloskundigen praktijk / ziekenhuis bent u onder controle, of gaat u zich inschrijven?

Eerder bezoek

Bent u eerder in Verloskundig Centrum De Poort geweest?

Selecteer een mogelijkheid.

Aanvullende gegevens

De naam van uw verzekeringsmaatschappij
4 cijferige code op uw verzekeringspas
Enkele velden zijn niet (correct) ingevuld. Controlleer deze velden alstublieft.

Toestemmingsformulier

Ons centrum zorgt ervoor dat met (bijzondere) persoonsgegevens van patiënten zorgvuldig wordt omgegaan. Wij houden ons aan de toepasselijke wet- en regelgeving, waaronder de Algemene Verordening Gegevensbescherming. Zonder uw toestemming om uw persoonsgegevens te gebruiken kunnen we u niet in behandeling nemen.

Meer informatie over welke gegevens het gaat, wat wij er mee doen en wat uw rechten zijn, vind u in ons privacyreglement op onze website https://www.vcdepoort.nl/belangrijke-informatie/privacy

  1. het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiëntendossier,
  2. het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties,
  3. het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden (Peridos ) in het kader van kwaliteitsbewaking Prenatale Screening conform de Wet Bevolkings Onderzoek,
  4. het delen mijn persoonsgegevens met andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van de continuïteit van mijn behandeling als zwangere.

Kruis toestemmingsvakje aan om door te gaan.

Echo onderzoek

Komt u voor een termijnecho of vitaliteitsecho in deze zwangerschap?

Maak een keuze alstublieft.

Vitaliteitsecho

Enkele velden zijn niet (correct) ingevuld. Controlleer deze velden alstublieft.

Eerste termijnecho

Beperkingen van het onderzoek
Doel van dit onderzoek is de termijn van de zwangerschap te bepalen. Veel afwijkingen worden per echo (nog) niet gezien. Sommige afwijkingen kunnen pas in een later stadium gezien worden. Soms is het noodzakelijk dat er een vaginale echo wordt verricht. Begrijpt u dat?

Enkele velden zijn niet (correct) ingevuld. Controlleer deze velden alstublieft.

(Spontane) zwangerschap?

Bent u spontaan zwanger geworden?

Enkele velden zijn niet (correct) ingevuld. Controlleer deze velden alstublieft.

Terugverwijzing

U heeft al een echo gehad om de termijn van de zwangerschap vast te stellen door het Centrum voor Infertiliteit. Mogelijk wilt u een andere afspraak maken?

Aanvullende informatie eerste (termijn)echo

Datum en tijd eerste afspraak bij de verloskundige
Indien u afgesproken heeft dat u eerst een (termijn)echo krijgt, alvorens naar de verloskundige te gaan, graag hier datum en tijd van uw eerste bezoek aan de verloskundige invullen.



Weet u deze datum precies?


Cylus
Had u een regelmatige menstruatie cyclus?




Enkele velden zijn niet (correct) ingevuld. Controlleer deze velden alstublieft.

Anamnese (eerdere) zwangerschap(pen)

Bent u ooit eerder zwanger geweest? (inclusief miskraam en abortus)

Enkele velden zijn niet (correct) ingevuld. Controlleer deze velden alstublieft.

Aanvullende informatie

Hoeveelste zwangerschap is dit voor u?

Hoe vaak bent u bevallen?

Hoe vaak heeft u een abortus of een miskraam gehad?

Enkele velden zijn niet (correct) ingevuld. Controlleer deze velden alstublieft.

Echo onderzoek op verwijzing van de verloskundige, huisarts of gynaecoloog

Gewenst onderzoek

Maak een keuze alstublieft.

Nekplooimeting / combinatietest

Dit onderzoek bestaat uit een echo waarbij de nekplooi van het kind wordt gemeten en een bloedonderzoek waarbij wordt berekend of er bij u een verhoogde kans bestaat dat u zwanger bent van kindje met het syndoom van Down, Patau of Edwards.

Een folder met informatie van het RIVM kunt u downloaden.

Download folder

Heeft u nog aanvullende informatie opgezocht of gelezen?


Nog vragen over deze test?
Het is belangrijk dat u goed bent voorgelicht door uw behandelaar, en een keuze maakt om deze test te doen. Uw verloskundige, gynaecoloog of huisarts geven u alle informatie die u nodig heeft.

Heeft u nu nog vragen over deze test?

Selecteer een mogelijkheid.

Aanvullende informatie combinatietest


Ben u zwanger van een meerling?


Heeft u de bloedtest al laten afnemen?
Het bloed kan worden afgenomen voorafgaand aan het onderzoek. U krijgt de uitslag dan direct na het echo-onderzoek. U hoeft voor de bloedafname geen afspraak te maken. Dit kan op iedere ochtend in De Poort.


Betaling
U pint het bedrag van de combinatietest voorafgaand aan het onderzoek (de kosten er van vind u op onze website).
Weet u dat dit onderzoek niet vergoed wordt door uw zorgverzekeraar?

Selecteer een mogelijkheid.

Het SEO is bedoeld voor zwangere vrouwen zonder een verhoogd risico op een kind met een aangeboren afwijking.
Het is een vrijwillige keuze om dit onderzoek wel of niet te laten verrichten.
Meer informatie vindt u op http://vcdepoort.nl/nl/echo-onderzoeken/structurele-echo/

Heeft u nog aanvullende informatie opgezocht of gelezen?


Nog vragen over deze test?
Het is belangrijk dat u op basis van voldoende informatie een keuze maakt om deze test te doen. Uw verloskundige, gynaecoloog of huisarts geven u alle informatie die u nodig heeft. Heeft u nog vragen over deze test?

Maak een keuze alstublieft.

Aanvullende informatie 20 weken echo


Ben u zwanger van een meerling?

Selecteer een mogelijkheid.

overige echo op verwijzing van de verloskundige, huisarts of gynaecoloog



Verwijzing
U heeft een verwijzing van uw verloskundige of huisarts gekregen. Wat staat daar aangekruist?

Maak een keuze alstublieft.

Echo op eigen verzoek

Verloskundig Centrum de Poort maakt zelf geen echo's op verzoek. Deze worden wel in het centrum aangeboden (buiten kantoortijden) door het pretechoburo Echospot. Maak een afspraak bij Echospot

Onvoldoende informatie

U heeft nog onvoldoende informatie over het betreffende onderzoek (ontvangen).
Verloskundig Centrum De Poort en de echoscopisten verzoeken u vriendelijk contact op te nemen met uw verloskundige, gynaecoloog of huisarts.
Uw gegevens worden niet opgeslagen als u de browser sluit.

You don't have enough information / knowledge to fill in this form.
Please consult your doctor / midwife.

Voor een bezoek

U dient met een aantal zaken rekening te houden bij uw bezoek aan de poort.

  • de HelloMom app voorafgaand aan uw bezoek te downloaden (om de foto’s gestreamd te krijgen naar uw mobiel)
  • geen kleine kinderen mee te nemen
  • makkelijke kleding aan te trekken 
  • een iets gevulde blaas te hebben 
  • een latexallergie te melden 
  • maximaal 2 bezoekers mee te nemen 
  • uw navelpiercing uit te doen 
  • geen foto's of film tijdens het onderzoek te maken 
  • de foto's die u mee krijgt niet te kopieren of te lamineren.
  • al uw papieren van uw behandelaar mee te nemen.

Voorkeurs dagdeel

vanwege de aard van de afspraak kunt u geen exacte voorkeurstijden aangeven.

Klaar om te verzenden

Het formulier is afgerond en klaar om verzonden te worden.

Na het verzenden van dit formulier, ontvangt u binnen enkele werkdagen een afspraak voor een echo op het door u opgegeven e-mailadres

Een moment geduld alstublieft...

Bevestiging

U heeft een bevestiging van inschrijving ontvangen op het door u opgegeven mailadres.

Terug naar de website

Klaar om te verzenden

Het formulier is afgerond en klaar om verzonden te worden.

Na het verzenden van dit formulier, kunt u bij echospot een afspraak voor de vitaliteitsecho maken

Een moment geduld alstublieft...

Bevestiging

U heeft aangegeven dat u de vitaliteitsecho wilt maken bij Echospot.

Naar Echospot om een datum en tijd te plannen.